Name, Vorname * [text* name-vorname autocomplete:name] Geburtsdatum * [date* geburtsdatum id:geburtsdatum] Name Ansprechpartner * [text* name-ansprechpartner placeholder „Erziehungsberechtigter, Betreuer“] Adresse * [textarea* Adresse] Telefonnummer * [tel* telefonnummer] Weitere Telefonnummer [tel weitere-telefonnummer placeholder „z.B. Handynummer“] E-Mail * [email* email-adresse] Arzt * [text* arzt] Verordnung vorhanden? * [radio verordnung-vorhanden use_label_element default:2 „ja“ „nein“] Waren Sie bereits bei […]

Read More